Una investigación de seguros es una indagación realizada por una compañía de seguros para determinar si una reclamación está justificada. Los investigadores de seguros reúnen información sobre las circunstancias que rodean un siniestro y determinan si el reclamante tiene derecho a una indemnización. Las investigaciones pueden incluir entrevistas con las partes implicadas, revisión de documentos, investigación de las circunstancias del siniestro o verificación de la pérdida sufrida.
Para combatir el fraude en los seguros, las compañías de seguros y las mutuas llevan mucho tiempo realizando investigaciones para despejar cualquier duda.
¿Por qué llevar a cabo una investigación de seguros?
Según la Agencia Francesa de Lucha contra el Fraude en los Seguros – ALFA -, el fraude en los seguros es:
«Un acto intencionado, llevado a cabo por una persona física o jurídica, con el fin de obtener indebidamente un beneficio de un contrato de seguro».
Aunque es difícil cifrar con exactitud el fraude en los seguros, en general se acepta en todo el mundo que entre el 5 y el 10% de las reclamaciones presentadas por los asegurados son consecuencia de un fraude.
Hay varias formas de combatir el fraude en los seguros. Las compañías de seguros pueden establecer sistemas de control y detección del fraude, sistemas para verificar la información facilitada por los asegurados, sistemas de recompensa por denunciar el fraude y campañas de concienciación para informar a los asegurados de las consecuencias del fraude en los seguros.
Las compañías de seguros también pueden colaborar estrechamente con las autoridades para investigar los casos de fraude y perseguir a los defraudadores.
Para detectar los intentos de fraude con la mayor eficacia posible, las aseguradoras disponen de herramientas de vigilancia y alerta, cada vez más basadas en la inteligencia artificial.
Tras intentar despejar cualquier duda sobre un intento de fraude, o con el fin de obtener pruebas del mismo, la aseguradora puede recurrir a un detective privado especializado en este campo: el investigador de seguros, encargado de llevar a cabo investigaciones sobre seguros.
Etapas de la investigación de seguros
Una investigación sobre seguros suele desarrollarse en varias etapas.
Comprobaciones y verificaciones del seguro
En primer lugar, la aseguradora recaba información sobre el siniestro y las circunstancias que lo rodean. Esto puede incluir entrevistas con las partes implicadas, revisión de documentos y pruebas, así como antecedentes y otra información relevante.
Una vez que la aseguradora ha reunido suficiente información, puede evaluar el siniestro y determinar si procede una indemnización. En caso de duda, la aseguradora puede designar a un investigador de seguros para que lleve a cabo las investigaciones.
El papel del investigador de seguros
Cuando una compañía de seguros sospecha que se ha producido un fraude o una anomalía, nombra a un investigador de seguros. El investigador investiga el siniestro y proporciona información a la compañía para que pueda tomar una decisión con conocimiento de causa.
El investigador privado es un profesional de la investigación que investiga la validez del contrato de seguro y del siniestro. Recopila información y pruebas para determinar las circunstancias del siniestro y si la aseguradora debe indemnizar al asegurado.
En virtud de una carta de encargo de la compañía de seguros, el investigador realiza las comprobaciones y verificaciones solicitadas por la aseguradora, recoge pruebas en forma de certificados (artículo 202 de la Ley de Enjuiciamiento Civil) y presenta el informe de investigación a la compañía de seguros.
Indemnizar al asegurado tras una investigación
El objetivo de una investigación de seguros es disipar cualquier duda que pueda tener la compañía de seguros sobre si se debe pagar una indemnización. Durante la investigación, el detective puede llegar a la conclusión de que el asegurado actúa de buena fe, despejando todas las dudas.
Por otro lado, puede que el investigador consiga descubrir las maniobras fraudulentas y los intentos de fraude del asegurado.
A veces, las dudas persisten tras las investigaciones, y corresponde a la compañía de seguros o a la mutua tomar una decisión.
O bien indemniza al asegurado porque la compañía de seguros considera que el contrato, el siniestro y la pérdida son reales, o bien la compañía considera que ha habido un intento de fraude al seguro.
En este último caso, la compañía no indemnizará al tomador del seguro y puede incluso presentar una denuncia penal.
Impugnación por parte del asegurado
Si la compañía de seguros se niega a pagar la indemnización, o si el asegurado no está satisfecho con la propuesta económica, puede emprender acciones legales con la ayuda de un abogado para impugnar la decisión.
Los medios legales utilizados por el abogado del asegurado varían.
Sin embargo, a menudo, cuando el informe de investigación es concluyente y sirve a los intereses del tomador del seguro, el abogado del tomador intentará retirarlo del procedimiento alegando invasión de la intimidad.
Por ello, en una investigación de seguros, el investigador debe realizar sus pesquisas con cuidado y respetar escrupulosamente la ley.
Debe llevar a cabo su seguimiento y vigilancia durante un periodo de tiempo limitado, limitándose a las zonas públicas y permaneciendo centrado en el asegurado.
