Fraude à l’assurance

La fraude à l’assurance est un délit qui a des conséquences financières importantes pour les compagnies d’assurance et peut entraîner une augmentation des primes pour les assurés honnêtes. Les compagnies d’assurance déploient des efforts pour détecter et prévenir la fraude en utilisant des systèmes de surveillance et des enquêtes approfondies sur les réclamations suspectes. les enquêteurs privés sont des acteurs majeurs dans cette lutte contre la fraudeà l’assurance.

Définition et chiffres clés sur la fraude à l’assurance

La fraude à l’assurance désigne toute activité ou comportement délibéré et trompeur visant à obtenir des avantages financiers illégitimes d’une compagnie d’assurance. Elle peut prendre différentes formes et se produit lorsque des individus ou des groupes manipulent le système d’assurance pour obtenir des paiements ou des indemnisations auxquels ils n’ont pas droit.

L’agence de lutte contre la fraude à l’assurance, ALFA, la définit comme suit :

« Un acte intentionnel, réalisé par une personne morale ou physique, afin d’obtenir indûment un profit du contrat d’assurance »

Il est communément admis que la fraude touche 10% des sinistres.

Selon le Rapport d’activité 2021 de cette même organisation de référence,  le montant des fraudes identifiées dans le cadre de la lutte antifraude en 2021 (IARD, Assurances de personnes, VIE) s’élève à 521 millions d’euros.

Les fraudes à l’assurance les plus courantes

La fraude à l’assurance peut toucher tout type de polices d’assurance : assurance automobile, assurance habitation, assurance santé, assurance vie, assurance professionnelle et bien évidemment l’assurance maladie…  Voici un aperçu des fraudes les plus courantes.

Exagération ou falsification de sinistre

Les personnes peuvent gonfler la valeur des biens endommagés ou inventer des réclamations de sinistres fictives afin de recevoir un montant d’indemnisation supérieur.

Cette technique de fraude intervention régulèrement dans la fraude à l’asurance habitation avec des réclamations exagérées pour des biens endommagés ou volés, des déclarations mensongères sur les sinistres, des incendies criminels, la simulation de cambriolages, etc.

Les fraudes à l’assurance professionnelle peuvent inclure la déclaration de dommages ou de pertes fictifs, la présentation de fausses réclamations de responsabilité civile professionnelle, la manipulation de documents financiers pour obtenir des indemnisations, etc.

Fraude par simulation de sinistre

Il s’agit de provoquer délibérément un accident ou un sinistre afin de pouvoir soumettre une réclamation pour obtenir des indemnités.

Ce type de fraude se retrouve fréquemment en matière de fraude à l’assurance automobile. Les faux accidents, les réclamations exagérées, les accidents intentionnels, les déclarations fausses ou inexistantes de conducteurs, et les fausses informations sur les véhicules ou la fausse déclaration de vol de véhicule sont autant d’exemples de fraude dans ce secteur.

La fraude à l’assurance voyage peut impliquer la soumission de fausses réclamations pour des annulations de voyage ou des problèmes de santé inventés, la déclaration de biens volés ou perdus qui n’ont jamais existé, etc.

Non-divulgation d’informations

Lors de la souscription d’une police d’assurance, les individus peuvent intentionnellement omettre de divulguer des informations pertinentes qui pourraient influencer le montant de la prime d’assurance.

La fraude à l’assurance santé peut prendre différentes formes, notamment la facturation excessive de services médicaux non fournis, la fourniture de médicaments ou de traitements non nécessaires, l’identité usurpée pour obtenir des remboursements, ou le détournement d’un budget lentilles de contact pour des lunettes de vue par exemple.

Assurances multiples

Certaines personnes contractent plusieurs polices d’assurance pour le même bien ou la même personne, puis soumettent des réclamations à chaque compagnie dans le but d’obtenir des paiements multiples.

Dans le domaine de l’assurance vie, les fraudes peuvent impliquer la dissimulation de problèmes de santé préexistants lors de la souscription de la police, des déclarations de décès frauduleuses, l’achat de polices d’assurance sur la vie d’autres personnes sans leur consentement, etc.

La facturation excessive est une fraude à l’assurance

Les prestataires de soins de santé peuvent facturer des traitements ou des services qui n’ont pas été fournis ou qui sont médicalement non nécessaires, puis soumettre ces factures à l’assurance pour obtenir un remboursement injustifié.

Notons que la lutte contre la fraude à l’assurance est un enjeu majeur pour les compagnies et mutuelles car la fraude pénalise l’ensemble des assurés honnêtes qui doivent payer pour couvrir le risque et les indemnités fraduleuses des assurés malhonnêtent. Pour ce faire les professionnels du secteur mènent des enquêtes d’assurance afin de vérifier et contrôler les dossiers suspects.

Sanctions prévues pour une fraude à l’assurance

En France, les sanctions prévues pour la fraude à l’assurance sont définies par .

Sanctions pénales

Les auteurs de fraudes à l’assurance peuvent faire l’objet de poursuites pénales. Selon la gravité de la fraude, les sanctions peuvent inclure des amendes substantielles et des peines d’emprisonnement pouvant aller jusqu’à plusieurs années.

L’escroquerie est l’infraction pénale la plus courante et poursuivi par les procureurs une fois que l’assurance a déposé plainte. L’article 313-1 du Code pénal définit ce délit :

(…) soit par l’emploi de manoeuvres frauduleuses, de tromper une personne physique ou morale et de la déterminer ainsi, à son préjudice ou au préjudice d’un tiers, à remettre des fonds, des valeurs ou un bien quelconque, à fournir un service (…)

Les délinquants auteurs d’escroquerie sont passibles d’uns sanction de 5 ans d’emprisonnement et de 375 000 € d’amende.

Une autre infraction courante est le faux en écriture sanctionné par l’article L441-1 du code pénal :

 (…) toute altération frauduleuse de la vérité, de nature à causer un préjudice et accomplie par quelque moyen que ce soit, dans un écrit ou tout autre support d’expression de la pensée (…)

La peine prévue est de 3 ans d’emprisonnement et de 45 000 € d’amende.

Sanctions civiles prévues contre la fraude à l’assurance

En cas de fraude dès la souscription du contrat d’assurance, l’article L113-8 du code des assurances prévoit la nullité du contrat d’assurance et la conservation des primes d’assurance pour la compagnie :

 » (…) le contrat d’assurance est nul en cas de réticence ou de fausse déclaration intentionnelle de la part de l’assuré, (…) Les primes payées demeurent alors acquises à l’assureur, qui a droit au paiement de toutes les primes échues à titre de dommages et intérêts. (…)

Par ailleurs, l’asureur n’a pas à indemniser son client en cas de fraude comme le précise l’article L 113-1 du code des assurances :

« (…) l’assureur ne répond pas des pertes et dommages provenant d’une faute intentionnelle ou dolosive de l’assuré. »

Enfin, si la fraude est avérée et découverte après versement de l’indemnité d’assurance, la compagnie peut exiger le remboursement des sommes indûment perçues par l’auteur de la fraude. En cas de procédure judiciaire, cela peut inclure le montant de l’indemnisation initiale, ainsi que des frais supplémentaires liés à l’enquête et aux dommages causés à la compagnie d’assurance.

Relevons que les sanctions peuvent varier en fonction de la gravité de la fraude, des montants impliqués et des circonstances spécifiques de chaque affaire. Les tribunaux examinent les éléments de preuve et évaluent la gravité de la fraude pour déterminer les sanctions appropriées.